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深圳保险业参与区域医疗信息中心建设的研究报告

时间:2011-03-14 15:24:10

深圳保险业参与区域医疗信息中心建设的研究报告

李云峰 陈凡

今年328日,中国保监会主席吴定富和时任深圳市代市长王荣签署了《中国保险监督管理委员会、深圳市人民政府关于深圳保险创新发展试验区建设的合作备忘录》(以下简称《备忘录》),进一步明确了新形势下深圳保险创新发展试验区建设的定位目标和基本思路,确定了今后一段时间需要着重开展的若干项改革创新重点工作。根据《备忘录》   精神,今年9月份,平安集团与龙岗区政府签署了《龙岗区中医院项目的合作备忘录》,平安集团将以战略投资者的身份,全面负责龙岗中医院的运营管理,为我国保险业首次参与公立医院改制起到了较好地示范作用。为此,深圳保险行业非常振奋,为继续深化医保双方的合作,同业公会特将平安人寿总公司医疗管理部申报的《深圳保险行业保险与医疗行业数据交换中心可行性研究》纳入行业的课题研究范围,为开展医保双方电子数据适时交换开展有益探索。现将相关情况报告如下:                                            

一、开展医保数据交换工作的政策背景

去年4月,国务院下发了《关于深化医疗体制改革的意见》,要求建立实用共享的医药卫生信息系统,大力推进医药卫生信息化建设,建立和完善医疗保障信息系统。为贯彻落实国务院《关于深化医疗体制改革的意见》有关要求,卫生部下发了《关于改进公立医院服务管理,方便群众看病就医的若干意见》,提出了积极推进医疗信息化建设,逐步在全国建立居民健康档案、电子病历等工作,改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理。同时卫生部也在《综合卫生信息平台建设指南》上规划了医疗保险的信息共享接口功能;保监会发布了《关于保险业深入贯彻医改精神,积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》,也提出了保险业与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享,建立功能完整,相对独立的信息系统,逐步实现与医疗机构信息系统的对接。在此背景下,全国保险业标准化技术委员会借鉴国内外相关成熟标准,编制了《医保数据交换规范》,为实现商业保险与医疗行业直接结算医疗费用做好标准方面的准备。同时,为了更好的完成国务院和卫生部、保监会等部委关于新医改的工作要求,结合深圳建设全国保险创新实验区的需要,缓解居民看病难、理赔难的问题,给患者带来便利的医疗保险金结算服务,有效解决制约补充医疗保险的瓶颈问题,深圳保险业与卫生行业进行积极合作,将保险业参与区域医疗信息中心建设的有关工作进行有益的探索。

二、保险业与医疗机构信息化合作的现状

当前,人身保险业90%以上理赔案件属医疗保险,由于保险业与卫生行业没有实现电子数据交换,通常采用纸质账单的理赔模式,从而常有“理赔慢、理赔难”的现象,导致在社会上对整个人身保险行业形象带来了很大的负面影响,也严重制约了商业补充医疗保险的发展,同时也阻碍了卫生行业开展“先诊疗、后结算”来缓解看病难的工作。主要体现在:

(一)纸质账单的理赔模式导致医疗保险程序复杂。各保险公司处理客户医疗理赔采用纸质账单形式,即患者住院治疗时,需要自己先垫付医疗费用,治疗结束时整理好诊断证明、医疗费用收据等材料,向保险公司提交书面的理赔申请,这种理赔申请流程导致患者在医院和保险公司之间往返奔波。同时,由于患者不熟悉理赔申请所需要的相关医疗单证,造成患者多次往返医院补充相关的病历材料,也给医院带来很多重复工作,使患者有种“看病难、理赔更难”的感受,严重抑制了居民对商业补充医疗保险的购买需求。

(二)纸质账单理赔模式导致保险公司运营成本畸高。由于医疗单据缺乏全国统一标准,保险公司处理理赔业务需要将单证通过扫描-录入-理算-审核等一系列人工处理流程,导致理赔处理效率低,成本居高不下。在美国所有保险公司在十年前都已经通过电子方式与医疗机构结算医疗费用,理赔效率已步入“秒时代”,因此理赔成本较低。如2003年美国最大的健康保险公司维朋(WellPoint)电子数据交换形式处理一件住院理赔案件的成本仅为3.5美金,大约折合人民币23元,而国内一件案件平均成本大约需要100-200元,远高于美国的理赔成本。与国内社会医疗保险业务处理比较,据相关资料测算,国内社会医疗保险每笔住院医保结算费用不超过5 元。高昂的运营成本又在一定程度上导致了商业补充医疗保险的定价,将成本转移到了消费者,最终还是严重抑制了商业补充医疗保险的有效需求。

(三)纸质账单无法开展“先诊疗、后结算”,阻碍卫生行业发展。因为保险公司与医疗机构没有实现电子数据交换,导致医疗机构无法与保险公司开展实时结算,为推广“先诊疗、后结算”工作带来障碍。

三、保险业参与区域医疗信息建设的必要性

近日,卫生部部长陈竺在部信息化工作会议上指出,卫生信息化建设应从追求单个系统规模向促进各系统资源整合转变,逐步实现医疗卫生机构之间、医疗与医保之间、医疗与药品供应之间的数据共享,建立各方广泛参与的机制,合力推进卫生信息化建设。今后一段时间,深圳将打算建设覆盖全市卫生信息网络数据交换与信息共享平台,在该平台建设后,将为全市1300万居民建立电子健康档案,以及用药、诊断、检验、检查、影像、体检、病案、费用等方面的数据共享和信息服务。保险业应当参与到深圳区域医疗信息建设,参加卫生信息网数据交换与信息共享,实现商业医疗保险与医疗行业的信息共享。保险公司以全国保险业标准化技术委员会的《医保数据交换规范》作为商业保险的接口标准,以统一的平台、统一的业务流程、统一的接口标准实现与卫生行业电子数据交换,积极参与到区域卫生平台建设,达到患者、保险公司、医疗机构“三赢”局面如下:

(一)患者:可以获得方便、快捷的医疗保险理赔,免除个人预交高额住院押金的经济压力。获得多样性的医疗保险产品,解决个人的医疗保险融资,满足个人对于高质量的医疗服务需求,同时降低不合理医疗费用支出。

(二)保险机构:可以获取医疗费用数据,为客户提供便捷的医疗保险金结算服务,大幅降低运营成本,提高效率并可将产品与服务扩展到健康管理、就医指导等新服务领域。根据美国的经验,经过电子数据交换,美国健康保险行业整体运营成本标准化单证理赔节约了50%,总计节约行业运营成本1000亿美元。未来该标准如果在国内推广,替代目前的非标准化单证理赔模式,预计可降低运营成本60%以上。并且对客户开展糖尿病、高血压疾病方面的健康管理,使整个医疗保险行业的发展跃升到了一个新的层次。

(三)医疗机构:根据国际发展趋势,医疗行业的发展必须通过不同层次和种类的医疗保险解决医疗融资与支付,医疗机构的服务已经不仅仅局限于提供诊疗服务,按照“以患者为中心”的服务理念,医疗机构必须为患者提供到诊疗后的医疗保险金结算,以台湾为例,台湾所有的医疗机构床位67%提供给政府健保使用,33%留给私人及私人付费及商业医疗保险使用,因此与保险公司结算医疗费用,成为医疗机构必须的一个工作流程。在美国,为患者提供医疗保险金结算已经成为医疗服务机构的基本服务项目,甚至,医疗机构如果不能提供该服务,医疗机构就不能吸引到足够的患者来就诊,使医疗机构陷入亏损。可以通过实施“先诊疗、后结算”,在一定程度上缓解患者看病难的问题,并且还能促进补充医疗保险与医疗机构发展进入良性循环轨道,全面改善医保合作的局面。

四、深圳保险业参与区域医疗信息建设的建议

(一)在深圳率先进行医疗电子数据交换地方立法。医疗信息涉及到患者隐私,并且在传输过程中必须使用统一的标准,国际上比较好的经验,就是通过立法工作,解决统一标准和患者隐私保护工作。为了简化管理,降低日益增长的医疗费用开支,美国总统克林顿在1996年颁布了健康保险携带和责任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act/1996),该法案也称为医疗电子交换法案,主要用于规范:卫生与保险行业在电子数据交换过程中采用统一的医学编码及交换标准问题、患者的隐私保护问题以及传输过程中的信息加密问题。HIPAA法案的颁布,对美国医疗保健业、健康保险业、医疗信息产业及患者隐私保护都起到了极大的促进作用。随着我国医疗信息化的建设,电子健康档案和电子病历越来越普及,医疗电子交换立法工作已经初步被国家卫生部列为“十二五卫生信息规划”。深圳的改革应该积极借鉴美国的成熟经验,通过立法手段,规范医疗电子数据交换过程的标准问题,同时规范患者隐私保护,在这方面,深圳应继续敢为天下先,利用拥有一定地方立法权的优势,借鉴美国的经验,由卫生、保险、患者三方合作探索建立相关立法,率先实施,不断总结完善,为未来在全国进行推广提供试点经验。

(二)探索建立区域卫生数据交换与信息共享的新模式。当前,国际上还没有很成熟的成功经验,包括美国、英国等发达国家耗费巨资建立电子健康档案、电子病历等项目的推动也面临着巨大的困难。同时,商业补充医疗保险已在整个医疗筹资体系的占比越来越大,根据有关数据,2009年深圳各类商业医疗保险总的医疗费用支付额为30亿,占深圳地区医疗保健总支出180亿元的16.7%。未来随着经济发展水平不断提升,商业医疗保险未来预计可能将会占到医疗保健支出的30%。若按此比例,当深圳未来GDP1.5万亿、医疗保健支出达到发达国际水平10%时,预计未来商业医疗保险业务规模将达450亿,将成为未来主要的医疗费用筹资方之一,也会对区域卫生信息网络数据交换与信息共享平台建设做出深远影响。因此,我们应探索建立区域卫生数据交换与信息共享的新模式,让区域卫生信息中心的建设充分激发医疗保险、患者、医疗服务机构等利益相关方参与的积极性,共同参与建设,并通过参与区域卫生信息平台建设获得受益,使区域医疗中心的功能也越来越完善,避免健康档案成为“死档”,从而使健康信息真正能发挥最大的价值。

(三)抓住试验区建设的有利时机率先试点。《合作备忘录》的签署,进一步加大了对保险业的创新发展的支持力度,全力推进促进保险试验区建设。保险业应充分利用深圳全力推进试验区建设的有利时机,一方面向保监会报告,争取政策支持,率先在深圳试点,为全国保险业参与区域医疗信息建设积累经验;另一方面,争取市政府在推进建设区域医疗信息中心建设中将保险业纳入进来,尽快实现保险行业与医疗行业的电子数据交换,充分发挥区域医疗信息中心建设的作用。

(作者单位:平安人寿总公司;此文为2010年深圳保险业重点研究课题。)

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