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论医患纠纷的解决方案及太保产险深分的医疗责任保险创新模式

时间:2011-03-14 15:26:33

论医患纠纷的解决方案及太保产险深分的医疗责任保险创新模式

               

管树华 陈玉佩 李国顺 汤华杰

 

内容摘要:医患纠纷已成为一大社会问题,各种解决方案各有优缺点。全国各个地区都在探讨及实践符合当地情况的解决方案,本文从分析太平洋产险深圳分公司的医疗责任保险的创新模式入手,探讨适合深圳市医疗责任险统保的解决方案。

 

近年来,我国医患矛盾突出,且有进一步加剧的趋势。深圳市也不例外,医疗纠纷逐年上升,医患纠纷呈现群体性、时有暴力倾向、越级上访增多等特点。医疗纠纷不仅影响医疗卫生事业的健康发展,而且成为影响社会稳定的一个因素。因此,如何构建和谐医患关系,创建医患纠纷的调解机制,快速、有效地处理好医患纠纷,是社会各界尤其是各级医院管理者关注的议题。

当前, 我国医疗纠纷解决机制除了医患双方协商、诉讼、行政调解、仲裁外,全国各地也在实践中探索和尝试的各种解决机制,包括人民调解委员会调解、专业医疗纠纷调解组织的调解等等形式。各种形式的解决机制因各地具体环境不同,实际效果差异也很大。深圳市近年来也对医疗责任险的解决机制进行了符合本地模式的探索方案,经过多年的市场洗礼,目前深圳市该业务工作开展最有成效的模式为太平洋产险深圳分公司的医疗责任险服务方案。本文将对于太平洋产险深圳分公司的医疗保险服务创新模式做一论述。

 

1.各种处理模式实施情况分析

1.1 医患双方协商解决

医疗纠纷的协商, 是指医患双方在自愿的前提下就所争议的问题进行磋商、谈判并达成解决问题的协议, 从而消灭争议的行为。

目前在我国绝大多数医疗纠纷是通过协商的途径解决的。北京市某二级医院2008 年发生的68 件医疗纠纷事件(以相关部门收到投诉数量为准) ,80.2%是以协商方式解决的。而某三级医院2008 年发生的126 件医疗纠纷事件, 78.5%是以协商方式解决的。20072009, 上海市,浦东新区涉及赔偿的医患纠纷共1525,其中1283(84. 13% )由医患双方协商解决。通过以上数据可以看出, 医患双方的协商是目前我国医疗纠纷解决的主要方式。

医患双方通过协商的方式虽然在处理模式中占比最高,但存在问题最多。

1.1.1协商双方地位不对等。

患者及其家属往往医学、法律专业知识欠缺,或无法第一时间掌握病历资料,因此无法获得对等的协商地位。与医院进行协商时,院方往往不积极承认错误,甚至以居高临下的姿态与家属达成和解,常以抚慰金、补偿金的方式代替赔偿金。

1.1.2自行协商签署的协议法律效力不强,不具有强制执行力。

由于医患双方协商的基础和动机不一致、不对称、不协调,造成毁约或重新向法院起诉现象屡有发生。

1.1.3协商的办法难以避免部分患方漫天要价。

由于医疗机构和患者方的信息不对称,加上医疗机构在纠纷处理的某些环节上处置不当,导致矛盾激化,甚至发生“暴力维权”现象。医疗机构为避免医疗秩序被严重打乱,往往采取息事宁人的做法,这就易产生“大闹多给钱、小闹少给钱、不闹不给钱”实际效果,也造成类似纠纷不同医院赔偿额度相差数倍的弊病。

1.2 诉讼

在医患双方自行协商不成功的情况下,诉讼方式作为最常用的处理方式,也存在着许多问题。

1.2.2法律法规不完善,法律适用难度较大

由于最高法院2003 年下发《关于参照〈医疗事故条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》(以下简称《通知》)规定医疗纠纷法律适用“二元化”。同时,由于医方过失认定缺乏明确标准,不可避免的并发症等非医疗过失引起损害,无法通过社会保障、保险获得救济,侵权责任成为唯一救济方式,造成适用法律困难,责任认定、赔偿标准难以统一。

1.2.2诉讼成本高、周期长和刚性化,诉讼中医患关系往往进一步破坏,影响社会和谐。

医疗行为侵权责任构成要件中的过错和因果关系具有较强的专业性、技术性,一般需要通过专业机构的鉴定才能确定,2002 年以来经鉴定结案的均在50%左右。由于患方要求赔偿的心理预期高,调解难度大,判决的比例高,处理稍有不慎,就可能引起患方情绪激烈,甚至引发群体性的社会矛盾。

1.2.3医患双方的隐私权得不到保障

在诉讼过程中,医患双方需要提交大量资料证据为自己辩护,所有的信息将公诸于众,甚至有时还有媒体的聚焦介入,对医患双方将造成更进一步的名誉伤害。

1.3 行政调解

行政调解, 指行政机关依照法律规定, 在行政职权的范围内, 以当事人自愿为原则, 对特定的民事经济纠纷、一般违法行为和轻微刑事案件进行居中调停,以促使争议当事人

协商解决纠纷的行政行为。

然而,实践中行政调解解决的医疗纠纷比例较低, 行政调解的作用难以发挥。根据

成都市武侯区人民法院的调研统计数据, 医院最经常采用的解决方式中, 通过行政部门处理的仅占15.2%,医务人员认为应当通过行政部门处理的仅占10.8%, 患方发生纠纷后找

卫生行政部门处理的仅占18.8%。究其根源,主要有以下几个方面原因。

1.3.1患者不愿选择行政调解。

由于众所周知的卫生行政部门与医疗机构之间的特殊关系,卫生行政部门地位缺乏中立性,卫生行政部门在患者心目中的公信力极低, 患者一般不愿选择行政调解。

1.3.2医疗机构不愿选择行政调解。

根据《条例》第四十六条规定,卫生行政部门调解的前提是“发生医疗事故的赔偿等民事争议”。因此,接受卫生行政部门的调解就意味着对发生医疗事故的自认,而卫生行政机关对发生医疗事故的医疗机构和个人具有行政处罚的职权。卫生行政部门的行政处罚将对医疗机构和医生个人产生不利影响,因此,《条例》的尴尬规定让医疗机构也不愿让卫生行政部门调解。

1.3.3卫生行政部门本身积极性不高。

卫生行政部门作为政府卫生行政管理机构,也不愿意介入纷繁复杂的医疗纠纷。

1.4.仲裁

仲裁,是指把与一定法律关系相关的、现在或将来可能发生的纠纷不依靠国家法院的判断,而由当事人委托作为个人的第三人进行判断达成合意,并基于此合意而进行的纠纷解决方法。

2006 年年底,天津市仲裁委员会医疗纠纷调解中心正式挂牌成立。但是,天津市仲裁委员会医疗纠纷调解中心的工作开展并不理想,成立半年仅受理1 起案件。虽然仲裁具有的专业性、高效迅速性、保密性等特点,但其用于解决医疗纠纷显然有其不足之处。

1.4.1 仲裁协议难以达成。

仲裁虽然对于其他商务纠纷有其独特适用性,但对于医疗纠纷却不然。在提供医疗服务之前就让双方去预判将来发生医疗事故,达成解决医疗纠纷时选择仲裁的协议,这让医患双方在情感上难以接受。

1.4.2 仲裁的费用问题难以解决。

仲裁在收费上并不比诉讼具有优势。患者不愿出仲裁费用,医院也没办法自行承担。让医疗单位先负担,然后转嫁给全体患者的观点也是不可取的。

1.4.3 仲裁难以产生最终意见

一裁终局是仲裁制度高效的程序设计,也是仲裁制度的本质特征。但是,医疗纠纷的专业性较强,大多数案件都需要专家鉴定,而且很多案件鉴定都不止一次。医疗纠纷一裁终局恐难以让患者接受。

1.5 保险公司、人民调解委员会组成的调解模式

 医疗责任险是指医疗机构与保险公司双方合作开展的保险业务,负责赔偿医疗机构及其医务人员在诊疗护理中因过失造成患者人身伤亡或健康损害而应承担的经济赔偿责任,是分担医疗机构执业过程中医疗过失纠纷与赔偿风险的一种社会承担机制,国际上早已把它作为法定保险制度普遍实行。

人民调解制度是指在政府职能主导下的、完全独立于医疗、患者、保险等各方利益之外的医疗纠纷第三方人民调解组织。

充分依靠第三方化解医疗风险,减少医患纠纷,改善医疗执业环境。虽然医责险工作取得了一些成绩,但从几年实践来看,存在诸多问题。

1.5.1 医院没有真正从医疗纠纷中解脱

投保医疗责任险后,许多医院希望一旦发生医疗纠纷,患方只找保险公司理赔,不要找医院。事实上,大部分患者认为医院是发生医疗损害的责任人,即使医院参加了医疗责任保险,患者还是要到医院来讨说法,医院仍然无法摆脱面对患者质疑的局面。同时,繁琐的保险和理赔手续,使医院感到投保后的工作甚至多于医院自己单独处理医疗纠纷的工作。保险公司基于商业利益考虑,设置的网点和配备的专业人员数远不能满足医疗机构的需要;虽然保险条款规定,必要时保险人可以以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或者处理索赔事宜,但保险公司缺乏专业技术人员参与调查处理,医院仍需花大量精力来协调,致使医院仍然未从医疗纠纷中解脱出来。

1.5.2人民调解委员未能充分发挥作用

由于人民调解采取“模糊”的处理方式,双方只是对于赔偿数额达成和解,没有对医疗事件进行鉴定和定性。在实际处理纠纷过程中主要依据纠纷具体诉求、医患双方情绪、社会背景以及维稳工作要求等进行调解,这客观上造成了调解工作弹性过大,只要医院认可,类似纠纷不同医疗机构赔偿额可相差数倍。调解结果常常造成医患双方无法同时认可。另外人民调解委员会化人员组成专业性不足,有些纠纷错过了纠纷化解的最佳时机,在一定程度制约了化解效果和后期发展。

1.5.3 保险公司无法承担理赔重负

医疗责任险从全国的运行看,是一个普遍亏损的险种。在有些省市的统保方案中,保险条款责任过宽,条款中未对保险公司不应该承担的责任列入除外责任,同时责任内容包括了“无过失行为”等。条款责任过宽的同时费率又有偏低。另外,有些统保还有经纪公司参与,佣金率偏高。种种原因导致有些省市的统保方案刚开始轰轰烈烈,进行一段时间后就因保险公司无法承担高额索赔费用导致承保体系濒临崩溃。

1.5.4 患者对保险公司并不直接认可。

保险公司并不是真正意义的第三方在纠纷调解处理过程中,保险公司趋利性决定了它得不到患方的认可。医疗损害事件发生后,患者家属不愿与保险公司打交道,认为医院是最终解决问题的单位。

 

2 太平洋产险深圳分公司医疗保险创新模式 

太平洋产险深圳分公司医疗执业责任险从2007年开始承保,从近四年保费收入来看,增长明显。2007年保费96.2万,2008年保费98.9万,2009年保费270.0万,截至到20101215日,保费已达到422.0万。累计保费达到887.1万。目前,深圳市太平洋、平安、国寿财险、都邦、安诚、民安六家保险公司在深圳市开展了医疗责任保险业务。自开展业务以来各家保费收入合计1203.07万元,我司承保保费规模在深圳医疗责任险中占比73.7%

在激烈的市场竞争环境中,太平洋产险在该险种的经营上获得佳绩,在原承保医院连年续保的基础上,该保障模式不断扩大,近几年来不断增加参保医院数量,目前已投保市属医院2家,区属医院5家,另其他市属及区属12家医院也正在洽谈合作过程。

虽然目前参保医院规模并不如全国其他地方统保模式的比例高,但要注意,全国其他参保率高的地区都是在政府强制制度进行的普遍统保行为,且即便政府介入,统保后效果却是好坏参差不齐。而太平洋产险以一家保险公司之力,仅靠口碑传播,在短短三年内已将深圳市各大医院近半数纳入承保范围内,其中的经验值得我们去总结,借鉴。以下将对该服务模式进行剖析,讨论。

该模式巨大阶段性成功主要源于以下几个原因。

2.1承保范围、责任认定方式满足医院需要。

2.1针对目前的医责险市场,该方案保险责任范围广,处理方式灵活度高,参与院方的纠纷防范与处理工作,最大化满足医院需求,其后续的方案与服务与前期环环相扣,与医疗责任险充分结合,有利于保障患者利益,有利于保障医院利益,有利于纠纷的处理,有利于商业保险公司的长期经营。一般的医疗责任险保险条款仅承保经过医疗事故鉴定后的纠纷,但在实际操作中,这样的保障内容远远无法满足医院实际赔付需要,由于医院对于医疗事故鉴定的避忌态度,该方案在风险转嫁方面几乎形同虚设。针对该情况,太平洋产险的方案尽可能将各种责任认定方式包含在内,包括医学会鉴定、卫生局判定、法院判决、法院调解、行政部门调解、仲裁、医院与保险公司协商等等方式。包含的医院赔偿责任包括医疗事故赔偿责任、医疗意外赔偿责任、医疗差错赔偿责任、医院管理缺陷赔偿责任,保障了医院大部分可能发生的风险,解决了医院的担忧。

2.2在理赔定责依据、定损依据创新

2.2.1定责依据:突破以往单一责任认定方式,采取多种责任认定方式:医学会鉴定、卫生局判定、法院判决、法院调解、行政部门调解、仲裁、医院、保险公司与患方协商等

2.2.2定损依据:参照《医疗事故处理条例》或《中华人民共和国侵权责任法》以及保险合同约定,确定赔偿项目及赔偿数额。符合双方利益

2.3专业、高效的医患纠纷调解服务

太平洋产险公司内部成立了医疗责任险专项服务小组,与院方共建医疗纠纷调解办公室,主导并参与院方纠纷调解,处理过程遵守“客观、公平、公正”原则,在深圳市委《关于构建社会矛盾纠纷“大调解”体系的实施意见》等文件精神指引下,积极配合院方、人民调解委员会,做好纠纷的协调沟通工作。通过纠纷处理信息的收集、分析、汇总、反馈,督促院方提高医疗服务质量,做好纠纷的防范工作。配合院方组织并联络各部门做好医闹的协调处理工作。纠纷处理服务与保险理赔服务相结合,做到事实认定快捷,责任认定准确,提高纠纷处理时效。

在调解服务方面创下如下几项创新:

2.3.1医疗责任保险理赔服务与纠纷调解服务相结合,成立纠纷调解办公室,联合各部门主导纠纷调解国内实属首次,此举有利于院方的纠纷处理,有利于保险公司的经营,有利于保障患者利益。

引领纠纷处理机构主体多元化、社会化发展,起到良好示范效应。

2.3.2保险公司专业化的风险防范处理机制与院方医疗纠纷应急预案相结合,优势互补,有利于纠纷化解。

2.3.3保险公司运用专业化的工作模式参与纠纷的处理的全过程,院方提供有关纠纷的医学理论依据,保险公司出面协调沟通,双方利用各自优势,取长补短,有利于纠纷处理。      

2.3.4保险公司公司利用广泛的社会资源,多手段多方式协调沟通,引导医闹行为向理性回归。

2.4 医疗风险防范服务

太平洋产险公司不止是在发生纠纷积极介入并主动协调处理纠纷。在事前的预防中也作了大量工作。通过纠纷处理信息的收集、分析、汇总、反馈,督促院方提高医疗服务质量,做好纠纷的防范工作。配合院方组织并联络各部门做好医闹的协调处理工作,医疗纠纷的风险监督提醒服务,通过不同案例剖析讲解,提升医务人员的风险防范意识及服务理念。另外,还定期为医疗机构提供相关类的培训服务工作。

2.4.1派专业工作人员驻院,协调各方关系,调解医疗纠纷,采集风险数据,分析和反馈纠纷处理意见,协同医院制定风险防范措施。倡导医疗纠纷“预防为主,治理为辅”的经营方针。包括:纠纷案例分析、对医疗机构的反馈意见、费率差异化、风险监督与管理、专业优质服务、定期回访服务等。

2.4.2派驻工作人员全程参与纠纷的协调处理,及时准确反馈信息,建立互信关系,理算赔偿额度,遵守相关法律法规,尊重客观事实。

2.4.3派驻工作人员统计、分析不同级别的综合性医院、专科医院的医疗风险发生率,积累风险评估数据,合理厘定保险费率。

2.4.4派驻工作人员全程参与纠纷调查、处理,依据“客观、公平、公正”原则,对于事实清楚责任明确的案件,认可三方协商或经由人民调解委员会、行政机构调解赔偿的结果,减少不必要的各项鉴定等支出。

近年来,国家各级监管部分多次下发通知,要求做好医患纠纷协调调解工作。2007621,卫生部、国家中医药管理局、中国保监会三部委联合颁布了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》。2007719,  深圳市人民政府办公厅印发《深圳市推行医疗责任保险的意见》的通知,明确规定“本市行政区域内国有非营利性医疗机构,应按照本意见,参加医疗责任保险”。

太平洋产险在政府政策号召下,通过一系列的市场竞争,先后与深圳市南山区人民医院、北京大学深圳医院、深圳市南山区蛇口人民医院、深圳市儿童医院、深圳市南山区西丽人民医院开展合作。

太平洋产险是深圳市第一家与区级综合性医院(南山医院)合作的保险公司,也是深圳市第一家与市级综合性医院(北大医院)合作的保险公司,是深圳市第一家与市属专科医院(儿童医院)合作的保险公司,也是全国范围内第一家采用创新模式(主导纠纷调解)合作的保险公司。

几年来,累计受理医疗纠纷2000余起;其中:电话投诉1287起,信访投诉72 起,书面投诉576 起,12345投诉  44 起,医闹案件26 起;累积报险案件 100余起,已决赔付案件30余起,累计赔付金额:150万元,累计估损金额180万元,部分案件尚在理赔程序之中。

太平洋产险医疗责任险创新服务模式得到上述医院的充分认可,并给予很高评价。目前已经投保的医院每年续保,新的医院也在不断洽谈及新保中。医疗责任保险市场潜力巨大。

该模式已经被市场充分证明能够满足实际需要,促进社会医患社会和谐,减轻医院调解工作负担,转嫁医院专业风险。是值得推广的服务模式。

 

3.未来发展模式的思考

在医疗纠纷处理模式方面,全国成功的先例都是有保险公司参与的模式,在成功的案例中,大部分是人民调解委员会参与的调解模式,也有深圳目前区域性的保险公司独立调解模式。但纵观成功模式本质,并不是人民调解委员会参与的模式就一定能成功,也不是政府进行简单的统保就能成功。关键就在于相关协调机制能否充分发挥作用,满足医院及患者的需要。简单的中立性并不能保证调解结果让医患双方满意,调解机制中对于调解机构工作有效性的驱动机制是关键因素。如果,作为中立调解机构的医调委仅仅进行表面的调解工作,而并没有将平衡医患双方的利益作为最高目标的话,那么这样的调解工作也是无法发挥促进社会和谐的终极目标。

太平洋产险的创新服务已经为深圳地区医患纠纷做好了实验田就取得了阶段性成功经验,但,毕竟限于一家公司的拓展能力,短期内将全深圳所有医疗机构囊括在内还不可能,这就需要政府方面的主导作用。将该服务模式扩大、放大,从而能服务到所有的医疗机构,从而造福于民。

可喜的是,目前,深圳市委市政府正在规划建设以医疗纠纷人民调解(第三方)为主导、诉讼和仲裁为辅助、医疗执业责任保险为支撑的医患纠纷社会管理体系。这一规划项目由深圳市维稳办牵头,司法局、公安局、卫生局、法院、医师协会和保险公司共同参与,集中了多重行政和行业资源,将在57个司法所、12家中心医疗机构(市属四家,区属八家)建立医疗纠纷调解工作室,每个工作室有1-3名专职调解员,以期达到医疗纠纷事件第一时间干预、医患双方就近处理、理性快速化解纠纷的目标。201010月,这一管理体系中的重要机构,深圳市医疗纠纷仲裁院已经正式建立。

该体系的突出特色是:突出在政府职能主导下的、完全独立于医疗、患者、保险等各方利益之外的医疗纠纷第三方人民调解组织的作用。

希望该政府主导的医患纠纷社会管理体系能够将太平洋产险服务模式充分吸收,由具有医学专业、法律知识的人民调解员和保险业人员组成主要人员,保证协调纠纷的专业性,并将太平洋产险作为该管理体系实行的先行兵,在统保深圳医疗机构工作中发挥重要作用。

 

 

 

6 参考文献

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(作者单位:太平洋产险深圳分公司;此文为2010年深圳保险业重点研究课题之五)

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