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商业健康险与医保有机衔接路径探析

时间:2015-01-21 09:37:32

   我国社会医疗保险已经覆盖了13亿人,政府经办压力比较繁重。目前政府全额拨款的社保经办机构约7700个,工作人员16万人,与参保人员比例约为1∶8125,如此悬殊的比例难以保证服务的质量。
   商业健康保险和基本医疗保险是我国医疗保障体系的两大重要支柱,处理好两者的关系对于推进我国医疗卫生体制改革至关重要。为贯彻落实《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》和《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》,国务院办公厅近日下发了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》,明确要求“着力实现基本医疗保险和商业健康保险的有机衔接”。如何理解两者衔接的必要性、在实践中如何推动两者的衔接,需要保险业认真回答和解决。
   一、商业健康保险与基本医保有机衔接的必要性
对医疗费用非合理性增长的控制是各国医保改革的重点之一,而商业健康保险公司与政府医保机构相比,突出的优势就在于拥有较为成熟的医疗风险管控技术和更为强烈的管控动机。因此,很多国家在医疗卫生体制改革中,都会通过政府购买服务等方式,将商业健康保险的风险管控机制引入基本医疗保险领域,充分发挥商业健康保险的技术、服务、人才和管理优势,对医疗费用上涨和医疗资源浪费起到了较好的遏制作用。
   从性质看,基本医保以满足社会需求、实现社会公平为出发点,对不同的参保人群实行统一的保障待遇,而商业健康保险以满足个性化需求为出发点,对不同的缴费水平给予不同的保障待遇。从保障程度看,基本医保只保障基本需求,而商业健康保险既可保障基本需求,又能满足多层次的需求。从职能分工看,基本医保是全民医疗保障体系的基础,商业健康保险是全民医疗保障体系的有机组成部分。
   随着社会的发展,医疗技术的进步,人民生活方式的变化,环境污染的加剧等,大多数国家社会医疗保障体系的发展都出现了两个相互矛盾的趋势:一方面,人民群众对社会医疗保障的需求不断增加,推动了社会医保的不断发展;另一方面,各国以医疗费用快速上升为主导的社会医疗保障成本也不断上升,使得现行的社会医疗保障制度体系面临的挑战不断加剧,弊端逐步显现。为了有效摆脱这种困境,20世纪末、21世纪初,许多发达国家都对原有社会医疗保障制度进行了改革,尽管改革的侧重各不相同,但一个共同的趋势是充分发挥政府与市场两个手段的作用,走社会基本医保与商业健康保险有效衔接的道路。
   (一)抑制医疗费用持续上涨、保持社保基金收支平衡,需要商业健康保险与基本医保有机衔接
从20世纪开始,人口老龄化以及医疗保健费用的快速上涨,使一些国家的医保基金开始收不抵支、难以为继。在德国,2009年医药费用已达1392亿欧元,是1960年的19倍,承担社会基本医保职能的疾病基金会出现赤字,政府不得不提升缴费率。在美国,2008年医药总费用占GDP的比例达到16%,较1970年翻了一番,庞大的医疗费用消耗了大量的社会资源,难以为继。我国的医疗卫生费用近年来也呈现出快速增长的趋势,社会医保体系运行压力随之加大。2012年我国卫生总费用达到2.78万亿元,同比增长14.4%,其中政府医疗保障支出3872.51亿元,同比增加15%。以城镇职工基本医保为例,预计未来基金收入年均增长率6.54%,而支出增长率9.13%,如果按照这个速度发展,2024年我国城镇职工基本医保将出现资金缺口。
   医疗费用持续上涨的背后,既有人口老龄化、医疗技术进步等合理因素,也有医疗成本控制不力、医疗资源浪费等非合理因素。对医疗费用非合理性增长的控制成为各国医保改革的重点之一,而商业健康保险公司与政府医保机构相比,突出的优势就在于拥有较为成熟的医疗风险管控技术和更为强烈的管控动机。因此,很多国家在医疗卫生体制改革中,都会通过政府购买服务等方式,将商业健康保险的风险管控机制引入基本医疗保险领域,充分发挥商业健康保险的技术、服务、人才和管理优势,对医疗费用上涨和医疗资源浪费起到了较好的遏制作用。
   (二)提升社会医保运行效率,降低社会医保运行成本,需要商业健康保险与基本医保有机衔接
作为普惠型的医疗保障制度,基本医疗保险以实现覆盖全体国民为重要目标,由于需要遍布全国的网络和人员满足服务,同时只能提供最为基本的保障,不可避免地会出现服务成本高和运行效率低等固有缺陷。例如英国建立了全民免费的国民健康保险体系,但服务供给总体不足,服务质量不高,导致民众满意度不高。针对这一问题,国外一些国家采取了将部分基本医保交由商业保险公司承办的改革措施。例如,荷兰2006年颁布了《医疗保险法案》,将基本医疗保险交由符合资质的商业健康保险公司承办,而政府担任“规则制定者”和“游戏裁判员”的角色,负责制定相关政策法规、宏观调控及监管标准。经济合作与发展组织国家研究发现,通过改革,荷兰很好地将基本医疗保险和商业健康保险衔接起来,因此在绩效方面,荷兰的社保制度运行更具效率,人民健康水平也更高。
   在我国,社会医保服务供给与需求之间的矛盾也日益突出。我国社会医疗保险已经覆盖了13亿人,政府经办压力比较繁重。目前政府全额拨款的社保经办机构约7700个,工作人员16万人,与参保人员比例约为1∶8125,如此悬殊的比例难以保证服务的质量,同时各级社会保险机构不仅承受着巨大的管理服务压力,而且身陷各种矛盾的漩涡之中。从现实状况和发展趋势看,继续由政府把医保经办事务完全包下来,将越来越多地出现“管不了”也“管不好”等问题,必须改革创新,“另辟蹊径”,这就是需要引入社会力量、主要是商业健康保险参与基本医保服务,实现基本医保与商业健康保险的有效衔接。
   (三)人民群众健康保障需求日益增长并呈多样化趋势,需要商业健康保险与基本医保有机衔接
人民日益增长及日趋多样的健康保障需求主要表现为三个方面:第一,在我国,目前人均重大疾病医疗支出已超过10万元,恶性肿瘤等疾病的治疗费用动辄就达几十万元,而基本医保的保障原则是“低水平、广覆盖、保基本”,其支付水平难以满足部分重病患者的需求,个人还有很大的自负比例,在基本医保保障水平之上的供需缺口,就需要商业健康保险来弥补。第二,随着生活水平提高,人们对健康保障的需求更加个性化、高端化,不同年龄、不同职业、不同地域、不同收入水平的人对于健康保障的需求也不尽相同。对于一些不属于基本医保服务范围的特殊健康保险服务,商业健康保险可以开设灵活多样的保险产品,供不同需求类型的人群选择,保障水平可高可低,险种可因人因地设置。第三,目前我国已经进入老龄化社会,2013年我国60岁以上老年人已超过2亿人,较10年前增长了35%,疾病谱也由以传染性疾病为主向高血压、糖尿病等慢性病为主转变。因此人们对于老年护理、慢病管理等方面的需求与以往相比更加强烈,需要商业健康保险进行满足。因此我们需要借鉴国外的成功做法,通过立法激励商业健康保险发展,对保险公司和购买健康保险的公民给予财政补贴。
   综上所述,随着各国医疗保障制度体系的不断完善,商业健康保险与基本医疗保险已经形成了相互促进、有机融合、共同发展的局面。未来我国仍要以基本医疗保险为基础和主体来构建社会医疗保障体系,与此同时,医疗费用支出持续上涨,社保经办机构服务压力逐年增大、人民群众健康保障需求日益多样,又需要商业健康保险作为重要补充。二者在公平和效率上各有所长、缺一不可,只有相互衔接、协同发展,才能起到“1+1>2”的效果,共同服务于国家医疗保障体系建设。
   二、商业健康保险与基本医保相衔接的有效路径
政府通过向商业健康保险公司购买大病保险和补充医疗保险服务,可以充分发挥保险机制的作用,在提高参保人保障程度、减少自负费用的同时,减轻基本医保基金支出压力,实现“帕累托效率”,即在不减少任何与基本医保相关群体利益的情况下,通过改变现有资源配置,增加了所有与基本医保相关群体的利益。引入商业健康保险参与基本医保经办,进一步促进“管办分离”,是解决好医改这一世界性难题的金钥匙。
在实现路径方面,商业健康保险与基本医保可以通过多样化的保障服务、多种模式的管理服务、全过程的健康管理服务、相互兼容的信息技术手段等几个方面进行有机衔接,实现优势互补。
   (一)通过多样化的保障服务实现有效衔接,构建广覆盖、多层次的医疗保障体系,满足多样化的健康保障需求
   商业健康保险对基本医疗保障范围和保障水平的补充,概括起来就是解决好四个“一部分”,即一部分基本医保范围之外的病种,一部分基本医保范围之外的药物,一部分基本医保报销范围之外的自负费用,一部分基本医保范围之外的医疗保健与护理服务。目前我国的健康险产品已有2300多种,可以从两大方面与基本医疗保险相衔接,解决好这四个“一部分”:
   一方面,在社会医疗保险领域,商业健康保险的各类补充医疗保险、大病保险服务,可以有效减轻人民群众的个人负担。保险公司在社会医疗保险领域开发的各类补充保险、大病保险产品和服务,通过将投保人较小的出资汇聚成巨大的补偿金,可以成倍提高保障水平。政府通过向商业健康保险公司购买大病保险和补充医疗保险服务,可以充分发挥保险机制的作用,在提高参保人保障程度、减少自负费用的同时,减轻基本医保基金支出压力,实现“帕累托效率”,即在不减少任何与基本医保相关群体利益的情况下,通过改变现有资源配置,增加了所有与基本医保相关群体的利益。江西新余就是众多成功案例中的一个,当地政府通过与人保健康合作开展大病保险,使当地居民保障待遇显著提高,城镇居民基本医保保障水平从2011年的3万元提高到2013年6万元,大病保险保障水平从6.5万元提高到15万元。
   第二方面,商业健康保险多样化的商业性保险产品和保障计划,可以满足人民群众在基本医保“三个目录”之外的健康保障需求。在国外,收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险等险种已经十分普遍。在我国,保险公司正在打造覆盖全生命周期,涵盖各类保险需求的保障计划,为人民群众提供基本医保“三个目录”之外的健康保障、医疗保健与护理服务。例如牙科、眼科保险等专科医疗险,癌症、白血病、糖尿病、高血压、心脑血管病等特定高发疾病保险,对接医疗、家庭护理、康复、养老等服务的保障型护理险,针对医生、飞行员等特定人群的失能保险,以及旅游、交通、建工等意外保险,量体裁衣,为不同人群构建起全方位的健康风险屏障。
   (二)通过多种模式的管理服务实现有效衔接,提高医疗保障体系运行效率、降低运行成本,助推政府职能转变
   国外实践表明,引入商业健康保险参与基本医保经办,进一步促进“管办分离”,是解决好医改这一世界性难题的金钥匙。商业健康保险与基本医疗保险管理相衔接的方式主要有三种:一是经办管理模式,保险公司受政府委托提供经办服务,并收取适当的管理费,基金透支风险由政府承担,基金结余转入下一年度;二是风险保障模式,政府用筹集到的资金向保险公司购买团体保险,并与保险公司签订合同,基金透支风险主要由保险公司承担,政府也承担部分风险,盈余由保险公司全额或部分享有;三是混合管理模式,政府与保险公司共同承担基金管理与服务责任,共同分担风险,典型的就是人保健康在北京平谷的“共保联办”模式。无论是哪一种方式,都需要保险公司通过各种专业技术和手段来强化管理、提高效率、降低成本,实现公共资源的高效配置。
   2013 年,保险业参与各类医保项目经办的服务人群已达3 亿人,受托管理基金165 亿元。保险公司通过建立专业化管理服务队伍,与社保部门开展全流程联合办公,综合运用商业保险的专业技术优势和政府行政手段的优势,对就医诊疗行为实施全程监控,实现了基本医疗保险的“减负增效”:首先,基本医保管理的专业化水平得到提升,医疗资源得到节约,运营质量得到提高。在北京平谷,2008—2010年人均医疗费用补偿支出增长都超过20%,2011年,人保健康介入后,平谷区人均医疗补偿支出同比增长1.97%,远低于全市15%的平均增长水平。其次,政府公共服务的管理方式进一步完善,行政成本降低,服务效率提升。在广东湛江,人保健康的介入不仅减少政府为医保服务需要增加的近700人的服务编制,还节约了政府在开发热线咨询系统和医疗保险信息系统方面近2000多万元的投入。政府可以从大量具体事务中解脱出来,集中精力履行自身在医保决策、管理和监督方面的职责,实现了政府职能的转变,提高了行政效能。
   (三)通过全过程的健康管理服务实现有效衔接,改善人民群众健康状况,提高国民健康素质
据世界卫生组织调查,有1/3的疾病通过预防可以避免,有1/3的疾病通过早期发现可以得到控制,1/3的疾病通过信息的有效沟通可以提高治疗效果。在美国、英国等发达国家,健康管理计划已成为基本医保体系中非常重要的一部分,但在我国,基本医疗保险的服务主要还集中在病后报销赔付这一末端领域。作为健康险公司的专业特色之一,健康管理可以通过预防手段,减少疾病发生的可变危险因素,从而降低疾病的发生率、或延缓疾病的发展进程,也可以使医疗服务过程中的资源进行合理的分配,避免资源浪费。
以客户为中心是商业保险公司普遍的服务理念,商业经营原则驱使商业保险公司以满足客户需求为导向。综合国内外的实践,健康保险公司主要通过以下几种方式将全过程健康管理服务植入基本医保:第一,开展“病前”管理,为参保群众提供健康教育、健康咨询等服务,帮助参保群众形成良好的生活习惯,降低疾病发病率,改善健康状况;与医疗、体检、护理等机构合作,为参保群众提供健康体检、健康风险评估等服务,并根据体检结果量身定做健康管理方案。第二,开展“病中”管理,对需要就医的参保群众、特别是一些重病患者提供门诊挂号、住院、手术预约等就医绿色通道服务,方便参保人及时就医,降低严重后果的概率。第三,开展“病后”管理,通过慢病管理、健康监测、健康干预和追踪管理,对患者进行康复指导,预防患者并发症的发生。在四川内江,人保健康与当地政府和医院联合开展了“全民健康管理工程”,政府从医保基金结余中拿出一部分费用,由当地人民医院负责开展健康体检,人保健康根据体检结果和不同人群类别,进行个性化的健康促进活动,因人而异地实施健康风险评估、健康管理方案制定、自我健康管理培训等一系列服务,赢得了当地政府和参保群众的好评。
   (四)通过相互兼容的信息技术手段进行衔接,实现医疗信息数据实时共享,提高风险管控能力和健康服务水平
   当今社会已进入“大数据”和“云计算”时代,保险作为数据密集型产业,其定价、精算、核保、理赔等各个环节都离不开海量的数据,健康保险经营水平和服务品质的高低,很大程度上取决于能否对数据进行深入挖掘和分析。国内外很多大型商业健康保险公司都建立了先进的信息系统和数据分析中心,运用科技手段优化运行流程、管控医疗风险、监督医疗质量,并通过对参保人就诊和健康数据的分析,实施有针对性的健康干预方案。而商业保险公司与医疗保险相关各方的数据共享,将进一步放大信息系统的功能。在荷兰,政府主导建立了覆盖1600万人的医疗信息数据库,保险公司通过与医疗机构共享客户健康档案和诊疗信息,不仅有效降低赔付风险、保障了社保基金的经营效益,还让参保者享受到了更加完善和个性化的健康管理服务。
   目前,我国的医保经办机构、医疗机构、保险公司各自有一套数据信息管理平台,由于系统多、接口多、标准不统一,形成了大量的“信息孤岛”。因此,推动我国医保体系建设的重要任务就是建立统一的医疗保险信息管理平台,在确保参保群众信息安全的前提下,实现三方医疗信息资源共享。商业健康保险可以开发全国性或区域性的健康保险信息系统,并与基本医疗保险信息系统、医疗信息系统相对接,实现互联互通,即时结算。通过系统联网,保险公司可以全面了解基本医保的参保人信息,从而合理地评估风险;可以实时了解参保人的病历、诊断意见和用药情况,帮助医保机构提高医疗审核和风险管控水平,提升健康管理服务的精准性。在北京平谷,人保健康正是通过“社保通移动巡查平台”,与卫生部门和区内定点医院HIS系统对接,共享新农合数据信息,全面了解农民患病就医和诊疗情况,积累了风险数据,有效控制并减少了不合理的医疗费用。
   三、促进商业保险与基本医保相衔接的重要条件
   政府在制定社保政策时应为商业健康保险留有一定发展空间,建立商业健康保险经办基本医保、补充医保、大病保险等政府委托业务的特许经营制度,实施严格的市场准入机制,强化市场监管,避免恶性竞争。第三,扩大企业为员工购买商业健康保险享受所得税税前扣除政策的险种范围。
   从国内外的实践看,推动商业健康保险与基本医保有机衔接,发挥各自优势,需要政府、社会、保险公司共同努力,创造有利条件。
   (一)政府部门进一步加大支持力度是促进衔接的前提条件
   国内外经验表明,政策支持是推动商业健康保险与基本医保相衔接最有效的杠杆。首先,各地政府在制定本地医药卫生体制改革的总体规划时,应进一步明确商业健康保险在多层次医保体系建设中的定位,将其作为其中的一个重要内容进行安排和部署。第二,政府在制定社保政策时应为商业健康保险留有一定发展空间,建立商业健康保险经办基本医保、补充医保、大病保险等政府委托业务的特许经营制度,实施严格的市场准入机制,强化市场监管,避免恶性竞争。第三,扩大企业为员工购买商业健康保险享受所得税税前扣除政策的险种范围,提高税前扣除比例;制定个人购买商业健康保险的所得税抵扣政策,鼓励企业和个人通过参加商业保险解决基本医保之外的多样化需求;探索利用城镇职工基本医保个人账户结余资金购买长期健康保险。
   (二)保险公司的专业技术能力是促进衔接的必要基础
   与寿险相比,健康保险要考虑的风险更多,核保、理赔更加复杂,对医学专业知识、精算技术的要求也更高。发展商业健康保险必须遵循其经营特征和内在规律,走专业化经营之路,先要做专,然后做大、做强。因此,商业健康保险公司希望与基本医保衔接好,就应主动顺应基本医疗保障制度的发展变化趋势,培养专业化的健康保险管理人才,尤其是具有医学背景和临床经验的医疗管理人才队伍,建立专业的精算体系和核保核赔体系,开发专业的信息管理系统和数据分析中心,制定合理、科学的业务流程,不断提高经办管理服务水平,保证基本医保基金安全、高效、可持续运行。
   (三)医疗保险相关各方资源共享是促进衔接的关键因素
   国务院最近发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确指出:支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗信息系统进行必要的信息共享。为了实现这一目标,首先,各地政府应在辖内规范数据标准,建立区域统一的包括人员基本信息、基本医保信息、诊疗信息以及商业健康保险信息等的在内的人口健康数据平台。第二,医保、医疗机构和商业保险公司应积极开放数据接口,支持系统对接,开展必要的信息共享,落实基本医疗保险和城乡居民大病保险为参保群众提供“一站式”即时结算服务的政策要求。第三,由相关部门制定数据使用规范,切实加强参保人员个人信息安全保障,严格数据管理,防止信息外泄和滥用。
   (四)社会创造良好的舆论氛围是促进衔接的有力保障
    实现商业健康保险与基本医保有机衔接,还需要一个良好社会舆论环境。一方面,商业健康保险公司自身要加强宣传工作,深入挖掘健康保险的文化价值精髓,总结、宣传健康保险在促进经济提质增效升级、改善民生保障、转变政府职能等方面的积极作为和实践成果,释放正面能量。另一方面,也需要社会、媒体多关注、多认同健康保险近年来的成长与进步,为商业健康保险的发展营造一个良好的舆论氛围,让全社会更加真切地了解商业健康保险,使健康保险的核心价值理念深入人心,真正成为社会文明进步、经济发达程度、社会治理能力的重要标志。(作者董清秀系中国人民健康保险公司副总裁)

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